Ortodontik olarak doğumsal olarak üst yan keser ( maksiller lateral) eksikliklerinde tedavi seçenekleri;
Bazı hastalar üst yan yani maksiller lateral keserleri konjenital yani doğumsal olarak eksik ve hiç oluşmamaları nedeniyle ortodontik tedavi görme ihtiyacı hissederler. Bu dişler en sık doğumsal eksikliği görülen dişler arasındadır. Bazı bölgelerde ve ülkelerde az karşılaşılsa da olsa da ülkemize ve Ankara da da bu durumla ortodontik olarak çok sıklıkla karşılaşmaktayız.
Eğer bu problem varsa, tedavi için ortodontistler açısından 2 genel seçenek düşünülür. Biri implant veya gövde için boşluk açılmasını içerir, diğeri maksiller kaninlerin lateral keserlerin yerine kullanılmasını ve maksiller dişsiz boşlukların kapatılmasını. Yani ortodontik tedavi açsından ya eksik olan lateral dişin boşluğunu kapatıp köpek dişini yerine geldiği lateral kesici dişe benzeteceğiz ilave diş yok. Ya da lateral dişin yerini açıp kemik uygunsa implant gibi uygulamalardan da yardım alıp eksikliği protetik olarak kapatacağız. İkinci seçenek biraz daha disiplinli ve dikkatli bir diş teli tedavisi gerektirir.
İkinci bahsedilen tedavi seçeneğini seçmeden önce üç kriter değerlendirilmelidir. İlk olarak, hastanı oklüzyon veya maloklüzyonu uygun olmalıdır. Kaninin lateral yerine kullanılması için ideal durum, Class II molar ilişkili, mandibular dişlerinde minimal çapraşıklık bulunan ve kabul edilebilir fasial profili bulunan hastadır. Laterallerin yerine daimi kaninlerin kullanılması herhangi bir majör restorasyon ihtiyacını elimine edecektir.
Laterallerin yerine kanin kullanılması seçiminde ikinci kriter anterior diş-boyu ilişkisidir. Laterallerin yerine kanin kullanıldığında, maksiller anterior diş boyutunda fazlalık yaratılmış olur. Maksiller altı anterior dişin genişliği, sık sık doğru overjet ve overbite ilişkisinin yaratılabilmesi için azaltılmak zorundadır. Diagnostik mum set-up?ı, konjenital olarak eksik laterallerin yerine kanin kullanımını içeren tedavi planına karar vermede gereklidir.
Üçüncü kriter, maksiller kanin kronunun uzunluğu, şekli ve rengidir. Eğer lateral keserin yerine kanin kullanılacaksa, gingival marjinleri santral keserler ile ilgili olarak daha insizal olarak konumlandırılmalıdır çünkü tipik olarak lateral keserlerin kron uzunlukları santral keserlerden kısadır. Bu nedenle, kaninler sürdürülmeli ve cusp?ları lateral keser oldukları illüzyonunu yaratmak için dengelenmelidir. Eğer kanin cusp?larının şekli anormal uzun ve sivri ise, lateral keserin insizal kenarının benzerini yapmaya yetecek kadar cusp?ı azaltmak imkansız olabilir.
Kaninin şeklinin zor yönlerinden birisi, labial konturdur. Bazı maksiller kaninler nispeten düz yüzeylidir. Bu tip bir kontur lateral keserin labial konturuna oldukça yakından benzemektedir. Bununla birlikte bazı maksiller kaninler, konveks veya yuvarlak yüzeylidir. Yuvarlak labial kontur nedeniyle bu dişleri laterallere benzetmek meydan okumaktır. Porselen veya kompozit veneer ile labial yüzeyin restorasyonu çok daha makul estetik sonuçları oluşturacaktır.
Estetik Kron Uzatma
Maksiller kaninlerin laterallerin yerine kullanımı ile ilgili yaygın estetik problem kanin ve birinci premolar arasındaki gingival farklılıktır. Eğer kanin lateral keser yerine kullanılacaksa, premolar da maksiller kaninin yerine yerleştirilir. Bu durumda, premolar kaninle karşılaştırıldığında oldukça kısa görünür. Gingival cerrahi ile premoların kron boyunun uzatılması maksiller anterior dişlerin gingival seviyeleri ile daha iyi bir ilişki ve aynı zamanda anterior estetiğin artmasını sağlayabilir.
Resin-Bonded Köprüler İçin Konumlandırma
Maksiller laterallerin konjenital olarak eksik olduğu durumda ikinci seçenek maksiller resin-bonded köprüler veya Maryland köprülerdir. Tipik olarak bu restorasyonların yapımı, eğer ortodontist santral keseri ve kanini uygun konumunda konumlandırdı ise kolaydır. İlk, santral keserlerin angulasyonu daha çok upright edilmeli ve vertikal olarak yönlendirilmelidir. Bu pozisyonda, santral keserin kronu vasıtasıyla iletilen oklüzal kuvvet, restorasyon-diş yüzeyinde makaslama kuvveti oluşumuna neden olur.
Resin bonded köprüler için diş pozisyonunun ikinci önemli yönü, overbite miktarıdır. Tipik olarak, her hangi bir ortodonti hastasında overbite?ın miktarı mandibulanın protrüziv fonksiyonunun değerlendirilmesiyle tespit edilmelidir. Overbite miktarı yeterlidir. Bununla birlikte anterior resin-bonded köprülü hastada overbite?ın miktarı daha fazla kritiktir. Eğer maksiller ve mandibular keserlerin kontakta olması ile overbite sıfır ise, resin-bonded köprünün bonded metal bağlayıcısı için minimal boşluk sunulmaktadır. Bu nedenle resin bonded köprülü hastada, klinisyen protrüziv fonksiyon sırasında posterior dişlerin disclusionunu sağlamak için yeterli overlap ile minimal overbite oluşturmalıdır.
Konvansiyonel Köprüler İçin Dişlerin Konumlandırılması
Resin-bonded köprüler estetik görünmesine rağmen, son derece hassas tekniklerdir. Eğer uygun olarak yapılmadıysa, bu tip sabit restorasyonların kısa klinik ömrü olur. Hatta ideal koşullarda yapıldıklarında bile, eksik maksiller laterallerin yerine yapılan anterior resin-bonded köprünün ortalama ömrü 10 yıldan azdır. Adölosanlarda veya genç erişkinlerde maksiller anterior bölgedeki dişsiz boşluğun restorasyonu için diğer seçenek, konvansiyonel köprülerdir. Bunlar genel olarak komşu dişlerde belirgin bir travma veya kök kanal terapisi geçirmiş bu nedenle kron ihtiyacı varsa kullanılırlar. Eğer komşu dişlerde geniş restorasyonlar mevcut ise, adölosan hastada anterior bölgede konvansiyonel köprülerin kullanılmasının düşünülmesi makuldür.
Konvansiyonel köprüler için destek dişler uygun bir şekilde konumlandırılmalıdır, böylece iki destek dişin kron preperasyonu, lehimlenen köprünün oturmasına izin verecek paralel duvarlara sahip olacaklardır. Eğer santral keserler veya kaninler diğerlerine göre procline ise, destek dişler paralel preperasyonun başarılabilmesi için kapsamlı azaltma gerektirir. Bu ilişki preperasyonun retansiyonunu azaltacak ve bazı örneklerde destek dişin kök kanal terapisini gerektirecektir. Genel kural olarak destek diş kronlarının aksiel inclinasyonu oklüzal plana dik olmalıdır. Bu oryantasyon az miktarda diş azaltılması ve büyük miktarda preperasyonun retansiyonu ile sonuçlanır.
Lateral Keser İmplant Yerleşiminin Zamanlaması
Eksik lateral keserlerin yerinin doldurulması için üçüncü seçenek implanttır. Eğer bu seçenek seçilirse, bir çok faktör göz önüne alınmak zorundadır. Bunlardan ilki, hastanın yaşının önemidir. Eğer implant hastanın fasial büyümesi tamamlanmadan yerleştirilirse, maksiller ve mandibular büyümenin devam ettiği gibi komşu dişlerde erüpsiyonlarına devam edeceklerdir. Son bir çalışma, fasial büyümenin dişilerde ortalama 17 yaşına kadar ve erkeklerde 21 yaşına kadar devam ettiğini göstermiştir. Bu ortalama yaşlardan önce ve sonra fasial büyümesini tamamlayan erkek ve dişiler vardır dolayısıyla ortodontist fasial büyümenin bitip bitmediği kararında cerraha yardım etmek zorundadır.
Fasial büyümeyi belirlemek için en iyi araç seri lateral sefalometrik kafa filmlerinin çakıştırılmasıdır. Kafatasının (sella, sphenoidin büyük kanatları ve cribrifrom plate) çakıştırılmasının kaydedilmesi ile klinisyen üst üste filmler arasında nasion ve menton arası mesafenin artıp artmadığına göre karar verebilir. Radyograflar en az altı ayda ila 1 yıl arasında alınmalıdır. 1 yıl içinde eğer nasion ve menton arasında herhangi bir değişiklik gözlenmediyse fasial büyüme tamamlanmıştır ve implant yerleştirilebilir.
Lateral Keser İmplanttı İçin Boşluğun Oluşturulması
Ortodontistin farkında olmak zorunda olduğu ikinci faktör lateral keser implanttı için yaratılacak mesiodistal boşluğun miktarıdır. İlk olarak, eğer normla boyutta kontra lateral keser mevcutsa, eksik lateral keser için açılacak boşluk, doğal lateral keser genişliğine uydurulmalıdır. Genelde bu boşluk en az 5.5mm genişliğinde olmalıdır. Eğer kontra lateral malforme veya kama şekilli ise ve 5.5mm den küçükse, bu kron santral keserin genişliğinin %67-75 i kadar genişlikte olacak şekilde build-up yapılmalıdır. Çoğu santral keserin genişliği 8 ila 10mm kadardır. Bu nedenle lateral keser implant kronunun genişliği 5.5 ila 7mm arasında olmalıdır.
Dişsiz bölge genişliği implant ile komşu diş arasında en az 1mm genişliğe izin vermelidir. Eğer diş ile implant arasında ki mesafe 1mm den az olursa, interproksimal kemik tehlikeye atılır ve komşu diş ile implant kronun arasındaki papil boşluğu daralacak ve kontra lateraldeki papile göre daha kısa gözükecektir. Bu durumda yapılacak implant kronu daha az estetik ve daha belli gözükecektir.
Komşu kanin ve santral keserin kökleri arasındaki boşluk, implantin yerleştirilmesine izin verecek yeterlilikte olmak zorundadır. Boşluk, kanin ve santral keserlerin kronlarının karşılıklı itilmesiyle oluşturulduğundan, kökler bir diğerine doğru hareket erme eğilimindedir. Bu kökler implant yerleştirilmeden önce düzeltilmelidir. Bu tip bir diş hareketi, köklerin her birini karşı tarafa hareket ettirmek için ark teline yapılan ilerleyici bükümlerle tamamlanır.
İmplant Yeri Gelişimi
Alveolar sırtın labiolingual boyutu implantın uygun pozisyonda yerleşmesine yetecek genişlikte olmalıdır. Eğer yetersiz sırt genişliği mevcutsa, implant yerleşimi sırasında veya öncesinde kemik grefti gerekli olabilir. Kemiğin tipi ya endojen yada dondurularak-kurutulmuş(freeze-dried) kadavra kemiği olabilir. Her iki greft materyali de remodele olacak ve implant için yeterli kemik evi oluşturacaktır.
Eğer santral keser ve kanin birbirine komşu erüpte olmuş ise kemik greftinden kaçınılabilir. Gelecek implant için boşluk ortodontik olarak açıldığı için periodontal membranın fiber hattı boyunca kemik aşağı uzanır. Bu durumda genel olarak alveolar sırtın labiolingual genişlik formu stabil kalır. O nedenle, eğer implant yerleşimi adolosanın fasial büyümesi tamamlanana kadar ertelenirse, sırt daralmayacaktır.
İmplant Boşluğunun Kaybedilmemesi
İmplant için dişsiz boşluk ortodontik tedavi sırasında ve sonrasında korunmalıdır. Gelecek implant için boşluğun korunması için ortodontik tedavi sırasında dişsiz boşluğa braketli plastik diş yerleştirilebilir. Plastik diş konturlanmalıdır böylece komşu dişe yakın gingiva etkilenmez. Aynı zamanda implant ile komşu dentisyon arasındaki papillanın sağlığının korunması için konturlanmak zorundadır.
Ortodontik tedaviden sonra, implant yerinde protetik dişli bir retainer implant boşluğunu korumak için yerleştirilmelidir. Diş, akrilik ve diş içine gömülen tel ile retainer?a bağlanmalıdır. Bu tel retainer?ı kuvvetlendirecek ve implant ın üstü açılırken eğer bu bölgedeki akrilik kütle az ise retainer ile diş arasındaki istenmeyen fraktürleri önler. Eğer implant yerleşimi birkaç yıl için ertelenecekse, klinisyen fasial büyümenin tamamlanmasını beklerken, geçici resin-bonded köprüler hareketli retainerların yerine kullanılabilir.
İmplant Yerleşimi Öncesi Gingivektomi İhtiyacı
İmplant yerleşiminin başka bir önemli yönü ortodontik tedavi sonunda ki gingival marjin seviyesidir. Çoğu implant sisteminde, implantın başı gelecekteki implant kronunun gingival marjininden 4mm uzakta yerleştirilmek zorundadır. Bununla birlikte, bazı geç-adölosan hastalarda, labial gingival marjinin seviyesi yetişkindeki konumuna sahip olamayabilir. Çoğu adölosan da alveolar kemik komşu dişin sementoenamel birleşimi seviyesinde konumlanabilir. Tam tersine çoğu yetişkin hastada genel olarak kemiğin tepesi yaklaşık 2mm sementoenamel birleşiminin apikalindedir. Bu yüzden, implant yerleştirilmeden önce labial gingival marjinin konumunun tam olarak bilinmesi kritiktir. İmplantın başı nihai gingival marjinden 4mm uzaklıkta olmak zorunda olduğundan bazı adölosan hastalarda,implant yerleştirilmeden önce kemik kaldırılarak veya kaldırılmayarak, gingival cerrahi gereklidir, böylece implant beklenen gingival marjin ile ilgili olarak uygun vertikal ilişkide konumlandırılabilir.
Periodontal hastalıklar, travma veya derin çürükler nedeniyle dişleri çekilen hastalarda olduğu gibi konjenital diş eksikliği bulunan hastalarda da implant, restoratif diş hekimliğinin önemli parçalarından biri olmuştur. Eğer takımın tüm üyeleri doğru olarak katılırsa, sonuçlar üstün olabilir. Diğer taraftan eğer cerrah, ortodontist ve restoratif diş hekimi takımı eforlarını birbirlerine göre ayarlamazlarsa, sonuçlar potansiyel olarak feci olacaktır.
Kaynak: Mc Namara
Ortodonti Uzmanı Enver Akın Özkan
Olgunlar Caddesi 2/16 Kavaklıdere Çankaya Ankara