SABİT ORTODONTİK TEDAVİ İLE YAMUK DİŞLER NASIL DÜZELTİLİR?
Yamuk dişler nasıl düzeltilir? Yazımın başlığı konuyu okuyan meslektaşlarıma biraz kaba gelse de çoğu zaman birçok hasta için ortodonti bu kadar basittir. Basit bir dille dişlerim yamuk nasıl düzeltebilirim diye biz ortodontistlere başvururlar ama amaçları kendilerine göre yamuk dişlerini düzeltip inci gibi bembeyaz dişlere sahip olmak isterler.
Ama tabi yamuk dişleri düzeltmek ortodonti uzmanları için bu kadar kolay olmamaktadır bu konuda klinik ortodonti ile belirli süre uğraşmış ortodonti uzmanı kendi tedavi yaklaşımını geliştirir. Ortodontik tedavi yaklaşımlarında ortodontistler olarak sadece lisans ve lisansüstü eğitimimizde değil aynı zamanda kendi klinik tecrübelerimizden de büyük ölçüde etkileniriz.
Her pratisyen mükemmel klinik sonuçları oluşturan olaylar serisini anlamalıdır. Başka yerde tedavi gören ve şehir değişikliği gibi nedenlerle eski kliniğine gidemeyip ortodontik diş teli tedavisine devam etmek amacıyla devralınan ortodonti transfer hastalarının muayenesi rutin tedavilerde bile herkesin olaylar serisinde aynı görüşü paylaşmadığını göstermektedir. Ya da tüm klinisyenler braket ve band konumlandırmasında görüldüğü gibi hastayı aynı şekilde sabit aparey tedavisine hazırlamaz. Braket pozisyonundaki varyasyon o kadar çoktur ki bir çok ortodontist transfer hastasını kabul ettiğinde sadece var olan tüm braketleri kendi yöntemine ve slot boyutuna göre ayarlar aynı zamanda kendi tercihine göre pozisyonlandırır.
Tedavi planında da radikal değişiklikler sıklıkla oluşur. Mükemmel Ortodontik sonuçlar elde edebilmek için çoğu zaman aparey manipülasyonunun detayları orijinal teşhis ve tedavi planı kadar önemlidir. Bu bölümde bu detaylardan birçoğu tartışılacaktır.
ORTODONTİK APAREY SEÇİMİ
Bu ilk tartışmanın amacı için, rölatif olarak yazarın ortodonti pratiğinde uyguladığı belli bazı maloklüzyonların temel tedavi yaklaşımları tanımlanacaktır. Burada tanımlanan tedavi sekanslarının etkili olduğunu bulmuşlardır. Diğer klinisyenlerin de farklı tedavi protokolleri önermesi doğaldır. Tel sekanslarının seçimi farklı arkteli materyallerinin özellilerinin kesin olarak anlaşılmasına bağlıdır ancak sonuç olarak sekansın özel detayları genellikle pratisyenin klinik tecrübesine bağlıdır.
Yazar standart veya ‘nötral’ edgewise apareyleri yerine rutin olarak preadjusted apareyleri kullandığını belirtmektedir. Özel olarak predajusted aparey seçerken yazar ‘non-extraction Roth Prescription’ kullanımını önermektedir. Her bir brakette tork ve angulasyonun önceden ayarlanmasının yaklaşık 20 yıldır memnun edici sonuçlar oluşturduğu belirtilmiştir.
Yazarın seçimi .022" slotlu braketlerin etkili olarak kullanılabilmesine karşın .018"slotlu braketlerdir (bu bölümün sonunda Damon 2 self-ligating braket sistemlerini inceleyiniz). Geniş aktivasyon aralığında düşük kuvvetlere sahip hafızalı (memory) tellerin tanıtımı slot boyutlarındaki farklılığı 20-30 yıl öncesine göre daha önemsiz hale getirmiştir.
Yazarın .018" slotlu braket kullanmasının önemli sebeplerinden birisi utility ark yapımında .016x.022" krom-kobalt tellerin kullanılabilmesidir. Yazara göre bu telin boyutu ve tipi klinik olarak .022"slotlu braketlerde utility ark yapımı için tavsiye edilen 019x.019" krom-kobalt telin manüplasyonundan daha kolaydır.
Molar bantları seçilirken maksiller ve mandibular 1. molar bant veya bondlarında ekstra auxillary ark teli tüplerinin olması önerilmektedir . Bu auxillary tüplerin olması tedavinin herhangi bir aşamasında utility ark takılması istenebileceğinden gereklidir.
Ayrıca, kanin ve premolar braketlerinde ball hookların bulunması önerilir Tedaviye intra- veya intermaksiller elastikler ilave edilecekse ball hookların bulunması yararlıdır. Buna rağmen arkın vestibüler uzantılarının ball hooklara temas etmemesi için utility ark yapımında dikkatli olunmalıdır.
TEDAVİNİN GENEL SEYRİ
İki hasta aynı yolla tedavi edilemese de yazar sabit aparey tedavisinde tipik olarak aynı yolu izlemektedir. Belirgin Class II oklüzal ilişkinin bulunduğu durumlarda ek bazı ortodontik apareyler (Pendex, Herbst, Twin block, Wilson Distalizing Arch) kullanılır. Rutin tedavi protokollerinde özel ark tellerini kullanımı önerilmiştir. Ark teli özellikleri ile ilgili genel tartışma ve kullanım biçimleri bu bölümde daha sonra yer alacaktır.
Transvers Düzensizliklerin Çözümü
Maloklüzyonlarda şaşırtıcı bir yüzdede majör faktör maksillanın transvers yönde uyumsuzluğudur. Böyle bir durum mevcutsa posterior ve anterior crossbite’ları düzeltmek gibi hafif ve orta derecede diş boyutu/ark boyutu uyuşmazlığını gidermek için RME ( hızlı üst çene genişletme) kullanılır. Rapid maksiller ekspansiyon dar maksillaya sahip hastalarda gülümsemeyi geliştirmek ve nazal hava akışını arttırmak için de kullanılır. Bu durumlarda transvers problemler rutin sabit ortodontik tedaviden önce giderilir.
Seviyeleme ve Sıralama
Tüm braketleri seviyelemek amaçlı kullanılan başlangıç ark telleri için istenen genel özellik esneklik, esneklik ve daha fazla esneklidir (depolanmış enerji). Ark telinin rahatlıkla deforme edilebilmesi istenmez (preadjusted apareyler kullanılarak adjustment looplarının olmadığı düşünülürse). Bunun için NiTi teller uygundur. Klinisyenlerin çoğu için NiTi alaşımı teller braketlerin sıralanması ve rotasyonların eliminasyonu için seçilen materyaldir.
Nikel titanyum teller ucuz multi-strand paslanmaz çelik tellerle karşılaştırıldığında (örneğin küçük çaplı (.014 inch) superelastik NiTi teller ve .015 inch multi-strand teller) NiTi tellerin daha etkili olmadığı rapor edilmiştir. Klinik gözlemlerden çıkarılan sonuç daha ucuz olan çok sarımlı paslanmaz çelik tellerin .014 inch NiTi teller kadar etkili olduğudur.
Yuvarlak ark telleri ilgili dişlerin köklerinin istenmeyen ve gereksiz hareketlerinin engellenmesi için başlangıç seviyeleme telleri olarak tercih edilir. Düşük yük/defleksiyon oranına sahip bu teller braketler içerisine kolaylıkla yerleştirilebilir. Kök torkunun kontrol edilmesi gereken durumlarda ısıya duyarlı bakır nikel titanyum (NiTi) teller köşeli teller olarak başlangıç aşamasında kullanılabilir. Yazar her iki teli de rutin olarak kullanmaktadır.
Şiddetli rotasyonlu dişler varsa yazar .seviyeleme ve sıralama için 014 inch NiTi veya .0175 inch paslanmaz çelik coaxial (çok sarımlı) tel kullanımını tercih etmektedir. Daha az rotasyonlu arklarda .016 inch NiTi kullanılabilir. Seviyeleme ve sıralama fazının daha sonraki fazlarında uygun kök torkunun eklenmesi için yazar .016x.022 inch köşeli tel kullanmaktadır.
Buna rağmen yazarlardan birisi .018 veya .022 slotlu brakette başlangıç seviyeleme teli olarak ısıyla aktive olmayan nikel titanyumdan yapılmış superelastik .018 inch NiTi ark telini tercih etmektedir. On yıllık periyotta tamamlanmış yayınlanmamış klinik çalışmalar tek bir NiTi ark telinin rotasyonların eliminasyonu ve daha geniş çapta tellerin kolay yerleştirilmesine olanak sağlayacak şekilde braketlerin seviyelenmesini sağlamak olan tedavinin başlangıç aşamasının temel amaçları yerine getirdiğini göstermiştir. Bu son ifade telin superelastik özellikler taşıdığını ve (does not take a permanent set) kalıcı olmadığını göstermektedir.
Sabit tedavinin bu erken fazı sırasında distal molar rotasyonu ve bukkal kök torku oluşturmak için lehimli TPA kademeli olarak aktive edilir. Bu aktivasyonlar kanin ve premolar braketlerinin uygun konumlandırılması ile birlikte oklüzal ilişkinin spontan gelişimi ile sonuçlanabilir. Üst kaninlerin anteriorunda sıklıkla boşluk oluşur. Böylece kanin ve molar arası bilateral olarak ve dört maksiller keser üzerinden ‘açık’ elastomerik chain asılarak maksiller ark teli braketlere sıkıca yerleştirlir.
Elastomerik chain segmental olarak kullanıldığında sadece son braketin daha yakın kanadı chain’e dahil edilir . Örneğin molar hook’u ile maksiller kanin arasına chain asıldığında chain her iki premolar braketine takılır ancak sadece kaninin distal kanadına geçirilir, mezial kanat tek elastomerik ligatür ile tutturulur. Bu bağlama tekniği kaninin istenmeyen rotasyonunun önlenmesini sağlar. Benzer şekilde dört keser chain ile birleştirildiğinde lateral keserlerin mezial kanatlarından ve her iki santral braketlerinden geçirilir. Tek ‘O-ringler’ istenmeyen rotasyonları engellemek için distal kanatlara yerleştirilir. Devamlı elastomerik chain 1. molar- 1.molar arasına sadece Class I oklüzyon elde edildiğinde ve daha fazla Class II düzeltim istenmediğinde kullanılır.
Mandibulada ark teli başlangıçta elastomerik ligatürlerle tek tek bağlanır ve daha sonra ağır köşeli tellerin yerleştirilmesini takiben 1.molar-1.molar arasında uzanan elastomerik chainler kullanılır.
Keserlerin Vertikal Separasyonu
Tedavinin diğer bir amacı tipik olarak alt ve üst keser intrüzyonu ile alt ve üst keser separasyonunu sağlamaktır. Ricketts anteroposterior düzensizliklerin facebow veya Class II apareyler gibi yardıcı apareylerle son düzeltimlerinde istenmeyen keser kontaktalarının engellenmesinin önemini vurgulamıştır. Tedavinin erken fazında keser temasının engellenmesi gereği ortognatik cerrahi öncesi alınan çalışma modellerinin değerlendirilmesi ile gösterilmiştir. Hasta cerrahiye hazırlanırken keserler cerrahi öncesi çalışma modelleri istenen cerrahi sonrası pozisyonunda artikülatöre alındığında maksimum posterior kontağın sağlanmasına izin verecek şekilde keser teması sabit apareylerle oldukça azaltmalı veya tamamen elimine edilmelidir. Böylece cerrah maksilla ve mandibulanın ilişkilerini değiştirirken beklenmeyen anterior kontak interferensleri ile karşılaşmaz.
Posterior Dişlerin Sagital İlişkilerinin Düzeltimi
Rezidüel Class II veya Class III sagital ilişkinin düzeltimine bu anda başlanır. Yazar genellikle intraark elastik (1/4", 6 oz elastik) kullanmaktadır, Class II düzeltim sırasında 1. veya 2. mandibular molardan üst kanin üzerindeki ball hook arasına elastik takılmaktadır. Class II elastikler .016x.022 inch NiTi teller her iki arka yerleştirildikten sonra kullanılır. Ankraj gereksinimine bağlı olarak köşeli TMA veya paslanmaz çelik kullanılır.Elastik kullanımı sırasında daha sert arkteli kullanımı mandibular molarların istenmeyen rotasyonunu, mandibular keserlerin flaringini önlemek ve vertikal kontrolü kaybetmemek için gereklidir.
Yer kapatılması sırasında diş ark teli üzerinde kaydırılırken kaydırma mekeniklerinin çalışması için braket slotu ve ark teli arasında en az .002 inch boyut farkı mutlaka bulunmalıdır. Yeterli molar düzeltimi elde edilene kadar, istenmeyen üst keser retraksiyonu ve olası ankraj kaybını önlemek için molardan molara elastomerik chain kullanımından kaçınılmalıdır.
Maksiller Anterior Dişlerin Retraksiyonu
Tanımlanan mekanikler (çekimsiz tedavilerde dahi) lateralin distalinde küçük boşluklar oluşmasına neden olacaktır. Üst keserleri retrakte ve intrüze etmek için genellikle retraction utility ark kullanılır. Mandibular ark teline , .016x.022 inch TMA, mandibular keser bölgesinde step down büküm verilir. Diğer tipte beta titanyumdan, krom kobalttan veya paslanmaz çelikten yapılmış looplu closing arklar da keserleri retrakte etmek için kullanılabilir. Anteriordaki boşluğun kapatılması tipik olarak fulltime veya nighttime Class II kullanımı ile desteklenir.
Oklüzyonun Detaylandırılması
Molar düzeltimi sağlandıktan ve aşırı overbite ve overjet elimine edildikten sonra finishing aşaması başlar. Bu aşamada kullanılan ark telleri birinci düzen (in-out), ikinci düzen (up-down) ve üçüncü düzen (tork) bükümler yoluyla uygun oklüzal ilişkilerin sağlanması için yüksek düzeyde bükülebilir olmalıdır. Final seviyeleme ve tork hareketi için yeterli kuvvet üretebilmesi için teller aynı zamanda sert olmalıdır. Bu amaç için uygun olan ark telleri beta titanyum, krom kobalt ve paslanmaz çelikten üretilmiş köşeli telleri içerir. Yazarın seçimi .016x.022 inch TMA’dır. Apareyin uzaklaştırılmasından önce maksiller kanin ile mandibular kanin ve premolar arasına takılan üçgen elastikler (1/4", 6 oz elastik) de oklüzyonun oturtulması için kullanılır.
Tedavi sonuna yaklaşıldığında, ark telleri uzaklaştırılır ve ‘debonding değerlendirme’ modelleri elde edilir. Modeller diş pozisyonundaki hatalar açısından değerlendirilir, ark tellerinde ayarlamalar yapılır, ve modeller apareylerin uzaklaştırılacağı aşamada hastaya verilecek olan positioner yapımı için laboratuvara gönderilir. Ortodontik tedavilerde bitim ve tedavi kalıcılığı tedavinin kendisi kadar önemlidir.
Kaynak: McNamara