ÜST YAN KESİCİ ÜZERİNDE GÖMÜK KALAN KÖPEK DİŞİ
Üst kaninin lateral üzerinde labialde gömülü kalması nadiren rastlanan bir durumdur Bu tip gömülü kalma iki nedenle olabilir: ya kanin ektopik olarak lateral kökünün labial yüzeyine hareket eder ve süremez, ya da maksiller dental orta hat kanine doğru kayar ve labialde gömülü kalmasına neden olur. Bazı durumlarda kanin spontan olarak sürebilir ve ortodontik olarak dental arka alınabilir. Bazı hastalarda ise süremez cerrahi olarak açılıp ortodontik olarak sürdürülmesi gerekir.
Ortodonti Öncesi
Maksiller kanin lateralin labialinde olduğunda lateralin kökü damağa doğru konumlanır. Eğer tüm maksiller dişlere braket yerleştirilirse lateral kökü labiale zorlanabilir. Eğer kanin kronu bu yeri işgal ediyorsa lateralin kökünün labial yüzeyinde rezorpsiyon olabilir. Bu nedenle başlangıçta lateralin braketlenmemesi en iyi yoldur. Kalan maksiller dişlere braket ve bantlar yerleştirilir ve genellikle santral ve 1. premolar arasına coil spring yerleştirilmesi gereklidir. Kaninin üzeri açılıp distale hareket edinceye kadar ark teli laterale bağlanmaz. Diğer maksiller dişler uygun pozisyonlandırıldıktan sonra hasta kaninin üzerinin açılması için cerraha yönlendirilir.
Cerrahi
Eğer labialde gömülü kalan diş dişsiz bölgenin lateralinde konumlanmışsa örneğin ektopik labial gömülü kalma- apikale pozisyone flep uygun tekniktir. Gingivektomi tekniğinin kullanımına izin veren yeterli ateke gingiva bulunmasına ve sonrasında atake doku bantı elde dilmesine nadiren rastlanır. Kapalı erüpsiyon tekniğinin kullanımı endike değildir çünkü ortodonti uzmanının lateralin üzerinden dişi dişsiz alana hareket ettirmesi için uygun mekanikleri seçmesine izin vermez.
İdeal olarak bu tip gömülü kalma durumunda apikale pozisyone flep kullanılması için yandaki santral ve lateral dişte minimum 4-6 mm gingiva olması gerekir. Bu durumda flep için donör doku santral ve lateralden yarım kalınlık pedicle flep olarak açılabilir. Dişin kronu üzerinden minenin üçte ikisi ekspoz olacak şekilde kemik kaldırılır. Flep rezorbe olabilen sütur ile dişin üçte ikisini açıkta bırakacak şekilde periosta bağlanır. Bu teknik kullanılırken donör sahada 2-3 mm gingival bant bırakmak önemlidi. Ek olarak en az 2 mm genişliğinde dişeti flebe dahil edilmelidir. Bu teknik titizlikle planlanmalı ve yapılmalıdır. Gömülü diş sıklıkla keser kökünün üzerindedir ve önemli derecede kemik dehisensi mevcut olabilir.
Eğer keser donör sahada yeterli dişeti yoksa o zaman dişsiz alan kullanılmalıdır. Dişsiz kretten gömülü diş arasına olan mesafe nedeniyle dişsiz alana yapılan insizyon flap dizaynını tamamlar. İnsizyon gömülü dişin yeterli miktarda açılması ve santral ve lateral dişler üzerinde yeterli dişeti bırakılmasına izin verilmesi için dikkatle planlanmalıdır.
Ortodonti Sonrası
Labialde gömülü kaninin üzeri açıldıktan sonra diş dental arka hareket ettirilmelidir. Diş için yeterli yer mevcutsa, kanin dişsiz alanın hemen üzerinde pozisyonlandırılır, diş erüpsiyonunu kolaylaştırmak için fleksible NiTi teller ya da şeffaf diş telleri kullanılabilir. Eğer kanin mezialde konumlanmış ve lateralin labialinde sürmüşse kaninden aynı taraftaki maksiller premolar ve molara elastomerik chain takılmalıdır Chain’i olabildiğince distale takmak ankrajı arttırmak için faydalı olacaktır. Bazı hastalarda Nance holding ark veya transpalatal ark yerleştirmek molar ankrajını arttırmak için yararlı olabilir. Kademeli olarak maksiller kanin distale hareket eder.Bu hareket sırasında laterale braket yereştirmemek lateral kökünün rezorbe olmasını engellemek için önemlidir. Kanin yeterince distale hareket ettikten sonra lateral braketlenebilir ve laterali meziale iterek kanin için yer sağlanabilir. Hareket tamamlandıktan sonra maksiller kanin dental arktaki pozisyonuna vertikal olarak sürdürülebilir. Bu noktada, köşeli ark teli diş pozisyonunun düzeltiminin tamamlanması ve kök angulasyonu için yararlıdır. Ortodontik finishing sırasında, lateral kronunun aksiyel inklünasyonunun geliştirilmesi amacıyla maksiller lateralin kökü labiale hareket ettirilmelidir.
İNTRA-ALVEOLAR GÖMÜLÜ ÜST KANİN
Etyoloji
Maksiller kaninin intraalveolar olarak gömülü kalması labialde gömülü kalmasına göre daha sıktır ancak palatal olarak gömülü kalmasından daha sık görülmez. Intraalveolar gömülü kalma genellikle sürme yolunda supernumere diş olmasına bağlıdır. Supernumere dişin uzaklaştırılmasına rağmen kanin diş gömülü kalabilir. Diş alveolar ridgenin merkezinde konumlanabilir ancak kök tamamen oluşmuştur ancak dişin hareketi durmuş ve alveol içinde gömülü kalmıştır.
Ortodontik Tedavi
Ortodonti kliniği tedaviye başlamadan önce tüm daimi dişlerin sürmesi için beklemelidir. Tüm dişler sürdüğünde bantlar ve braketler tüm maksiller dişlere yerleştirilir. dental ark sıralanmalı ve kanin için yer açılmalıdır. Yeterli yer elde edildiğinde maksiller arka içten diş teli yerleştirilir ve hasta kanini üzerinin açılması için cerraha gönderilir.
Cerrahi
Labialde gömülü dişin cusp tepesi yandaki mine-sement birleşiminin koronalinde ise ve geniş ateke gingive zonu mevcutsa gingivektomi tekniğinin kullanımı olası olabilir. Yazar bu hastada basit gingivektominin mümkün olduğunu, kronun üçte ikisinim açıldığını ve kemik kaldırılmasının gereksiz olduğunu belirtmiştir. Halen yeterli ateke doku kalmıştır. Dokunun aşırı büyümesini önlemek amacıyla mine üzerine pat (dressing) koyulabilir. Bir haftada pat çıkarılabilir, hastaya ekspoz diş yüzerini diş fırçası veya pamuk kullanarak temiz tutması, pamuk üzerine klorhexidin kullanarak dişeti büyümesini engellemesi söylenir. Üç veya dört haftada doku braket yerleştirilebilecek kadar iyileşir ve diş hareketi başlar. Bu teknik doğru şekilde uygulanırsa ortodontik tedavi tamamlandığında yeterli ateke gingiva bulunacak ve dişeti çekilmesi olmayacaktır.
Eğer kaninin cusp tepesi mine-sement sınırının yakınındaysa veya hafif apikalde ise apikale pozisyone flep veya kapalı erüpsiyon tekniği kullanılabilir. Bu lokalizasyonda eksizyonel gingivektomi yapmalı ve yeterli ateke gingiva bırakmak imkansızdır. Gösterilen örnekte olduğu gibi yarım kalınlık (pedicle) flep mümkün olduğunca gingiva koruyarak dişsiz alanın kretinden kaldırılmıştır. Vertikal insizyonlar vestibüle ulaşarak yarım kalınlık flep kaldırılı. Nadiren ince bir kemik mineyi sarar ve bu kemik cerrahi küret veya ront frezle kaldırılır. Kronun üçte ikisi açılır, kronun ekspoz kısmının periferinden konnektif doku folikül kürete edilir. Flep periosta minenin yaklaşık üçte ikisi ekspoz olacak şekilde rezorbe olabilen sütur ile sütüre edilir. Mine üzerine küçük bir pat yerleştirilebilir. Eğer hasta klorhexidini de içerecek şekilde iyi ağız bakımı yapıyorsa doku büyümesi nadiren rastlanan bir problemdir. Açılma prosedüründen sonra ortodontist 4-6 haftada braket yerleştirebilir ve ortodontik hareketi başlatabilir. Eğer diş high vestibüde veya alveol içinde gömülü ise kapalı erüpsiyon tekniği tedavi seçeneğidir.
Cerrahi başlamadan önce gömülü dişin lokalizasyonuna karar vermek önemlidir. Labial gömülülük durumunda palpasyon ile dişin lokalizasyonu belirlenebilir. Eğer diş alveolün ortasında veya palatinalde konumlanıyorsa iki farklı açıda radyograf alınarak dişin lokalizasyonuna karar verilir. Bukkal Obje Kuralı bu dişlerin lokalizasyonlarının belirlenmesinde faydalıdır. Bir çift objeden iki farklı radyograf oluştuğunda bukkaldeki objenin görüntüsü lingualdeki objenin görüntüsüne göre X ışını ile aynı yönde hareket eder. Bu durumda diş alveolün ortasında gömülü kalmıştır. Kapalı erüpsiyon tekniği tedavi seçeneğidir. Krestal insizyon yapılabilir ve vertikal insizyonlar labial yüzeyde flebi rahatlatabilir. Daha iyi görüş sağlamak için yandaki dişlerin palatal kısımlarında sulküler insizyonlar yapılabilir. Gömülü dişin cusp tepesini bulmak için küret ve cerrahi ront frezler kullanılabilir. Braket ve/veya chain yerleştirmesinin sağlanması için kemik dişin insizal yüzeyinden kaldırılmalıdır. Kaldırılan kemik miktarı kronun en geniş kısmının kemikten tıkanmadan geçmesi için yeterli olmalıdır. Flepler orijinal konumuna getirilir ve rezorbe olabilen sütur ile sütüre edilir. Chain flebin altından geçer, mid-krestal insizyon alanında diş teli veya yandaki brakete bağlanacağı bölgede yer alır. Kuvvet bir hafta içinde aktive edilebilir. Eğer uygun mekanikler kullanılırsa diş doğal halinde olduğu gibi sürer.
Ortodontik Tedavi Sonrası
Eğer kanin kronu gingiva eksizyonu veya apikale pozisyone flep ile tamamen açıldı ise dişin labial yüzeyine ortodontik ataçman bondlanabilir. Braket yerleştirmek daha avantajlıdır. Buna rağmen bazı durumlarda mine yüzeyi yetersiz ise daha küçük bir ataçman gerekebilir. Braket pozisyonlandırıldıktan sonra ortodontik erüpsiyon prosesinin amacı maksiller oklüzal düzlemin distorsiyonunu engellemektir. Ayrıca diş dişeti çekilmesini engellemek amacıyla kademeli olarak sürdürülmelidir. Erüpsiyon prosesi için fleksible NiTi teller faydalıdır. Bu teller daimi olarak distorsiyona uğramaz ve gömülü dişin kademeli erüpsiyonuna izin verir.
Eğer kron mukogingival birleşimin apikalinde ise kapalı erüpsiyon tekniği kullanılır, tel veya chain alveolar ridge kretinde gingivadan uzanır. Ankara Diş teli veya chain dişe bondlanan ataçmana bağlanacaktır. Bu durumda, alveol kemiği ridge’in kreti boyunca dişin sürdürülmesi amaçtır. Bu hareket normal erüpsiyon prosesinin aynısını oluşturur. Ballista spring veya loop erüpsiyonu krete yönlendirmek için kullanılabilir. Bu tip erüpsiyon sisteminin diş sürmeye başlarken ve arka hareket ettirilirken ayarlanması kolaydır. Bu proses oluşurken tel veya chain segmentleri dişin kronu gingiva boyunca protrüze olurken uzaklaştırılır. Dişe braket yerleştirilebilir ve final pozisyonlandırma tamamlanır. Labialde gömülü dişin erüpsiyonundan sonra dişin kronu ve kökü uygun pozisyonlandırılma için aksiyel inklünasyonunda değişiklikler gerektirecektir. Bu hareket en iyi köşeli tellerle yapılır.
PALATAL GÖMÜLÜ ÜST KANİN
Etyoloji
Maksiller kaninin palatinalde gömülü kalmasının sebebi bilinmemektedir. Diş oluşumu sırasında bazı nedenlerle sürme yönü palatinaya doğru yönlenir. Erüpsiyonun bu dönüşü olduğunda,dişin sürebilmesine rağmen genellikle crossbite’da pozisyonlanır.
Gömülü kalmanın şiddetine bağlı olarak ikiye ayrılır: basit ve kompleks
Basit palatal gömülü kalmada diş damağa doğru dönmüştür ve alveol içinde derinde değildir, ve kanin cusp tepesi yandaki dişin mine sement sınırının yakınındadır. Kompleks palatal gömülü kalma kaninin oklüzal düzleme göre horizontal olarak pozisyonlandığını ve kanin cusp tepesinin komşu dişlerin orta-apikal kısımlarında lokalize olduğunu tanımlar. Bu dişleri sürdürmek ve tedavi etmek için stratejiler farklıdır.
Diş Teli Tedavisi
Palatinalde gömülü kaninlerin üzerinin açılma zamanı dişin pozisyonuna bağlıdır. Diş palatinalde derinde konumlanmadığı ve alveolar ridge yakınında konumlandığında (basit) ankara ortodontik tedaviye başlamadan önce dişin üzerinin açılması avantajlı olabilir. Eğer kronun ve kökün oryantasyonu yandaki dişler ile benzerse ve kaninin üzeri daha önce açıldı ise genellikle parsiyel olarak damakta sürer. Bu erüpsiyon paterni avantajlıdır çünkü diş kronu palatinal gingiva boyunca sürüklenmeden laterale hareket ettirilebilir. Eğer kanin damağın tepesine yakın gömülü kalmış (kompleks) ise erkenden üzerinin açılması tavsiye edilmez. Bu durumda yumuşak doku muhtemelen kron üzerine ilerleyecek ve ikinci cerrahi girişim gerekecektir.
Bazı hastalarda, süt kanin halen mevcuttur. Daimi kaninin üzeri açıldığında süt kaninin çekilmesi genellikle avantajlıdır. Bu yolla, tek bir cerrahi prosedür gerekir.
Tedavinin preoperatif ortodontik fazı sırasında daimi kanin için gerekli yer açılmalıdır. Çoğu kaninin genişliği 7.5-8 mm.dir. Klinisyen kontralateral kanini de rehber olarak kullanabilir. Eğer her iki kanin de gömülü ise dişin genişliği ile ilgili radyografik değerlendirme mutlaka yapılmalıdır. Radyografta distorsiyon varsa daimi kaninin genişliği sürmüş 1. premoların boyutuna göre rölatif olarak tahmin edilebilir. Daimi kaninler genellikle 1.premolarlardan 1-1.5 mm daha geniştir. Yeterli interproksimal yer sağlandıktan sonra hasta cerrahi için hazırdır.
Cerrahi
Palatinalde gömülü dişin üzerinin açılması için iki farklı teknik kullanılabilir. Bunlar basit gömülü kalmalardır ve santral ve lateral kesicilerin pozisyonlanırlar ve alveol içinde derinde gömülü değildirler. Kompleks durumda daha horizontal ve alveol içinde daha derinde, bazen santral ve lateralin apikaline yakın veya apikallerinde pozisyonlanmıştır.
Preortodontik Uncovering Teknik
Basit palatal gömülülükerken uncovering teknik ile ortodontik apareyler yerleştirilmeden tedavi edilebilir. Bu dişlerin erken dönemde üzeri açıldığında ve bu şekilde bırakıldığında ortodontik hareketi kolaylaştıracak daha istenen bir pozisyonda sürerler.
Teknik flep kaldırılmasını ve dişin koronal yüzeyinden tüm kemiğin uzaklaştırılmasını gerektirir. Süt kaninler mevcutsa bu aşamada çekilir. Tam kalınlık palatal flep premolardan orta hatta kadar kaldırılır . Küret veya cerrahi ront frezler çevreleyen kemiği kaldırarak gömülü dişi lokalize etmek için kullanılır. Periferden folikül kürete edilir. Flep kapatılmadan önce, dişin üzerini örten kısım açılır böylece flep suture edildikten sonra dişin üzeri kapanmamış olur Dişin minesinin üzerine pat yerleştirilir ve palatal flebin yüzeyi ile aynı seviyede şekillendirilir. Palatinayı kapatan bir stent yapılabilir böylece patnın yerinde kaldığından emin olunur.bu stent aynı zamanda postoperatif rahatsızlığı ve kanamayı da minimalize eder.
Pat (dressing) 7-10 gön içinde çıkarılır ve hastanın klorhexidin-pamuk ile o bölgeyi temizlemesi istenir. Daha derinde gömülü dişlerde bölgenin bu randevuda küretle degranüle edilmesi ve patnın diğer hafta için tekrar yerleştirilmesi gerekebilir. Gömülü dişin etrafındaki marjinler 4-6 haftada epitelize olacaktır. Diş kendi kendine sürmeye başlar ve ortodontist tarafından belirlenen uygun zamana kadar braketsiz bırakılabilir.
KOMPLEKS PALATAL GÖMÜLÜ ÜST KANİN
Bu hastalarda farklı teknik kulalnılır Bu dişler genellikle alveol içinde derinde gömülü kalır. Üzeri açıldığında kendiliğinden sürmezler çünkü dişin üzerini doku kaplar. Tam kalınlık palatal flep molardan orta hatta kadar kaldırılır Diş palatinanın tavanına yakın derinde gömülü ise flepte modifikasyon yapılabilir. Kemik santral ve lateral dişlerin özellikle apikal kısımlarına zarar verilmeden dikkatli olunarak kaldırılır. Alan braket yerleştirilmesi sırasında kuru ortamın sağlanması için izole edilmelidir. Diş ve kemikle ilişkisi ile ilgili cerrahi notlar alınmalı ve fotoğraf çekilmelidir. Cerrahiyi fotografik/dijital olarak dökümante etmek ortodontistin dişi sürdürmek için uygun mekanikler seçmesine yardımcı olur. Diş braketlenir, dişin mobilitesini ve bond dayanıklılığını test etmek için braket hemostat ile çekilir. Kanin ankiloz ise lükse edilmeli ve alveol içinde hareket ettirilmelidir. Flep orijinal pozisyonuna getirilir. Suture edilmeden önce flep braketi lokalize etmek için palpe edilmelidir. Flebin bu kısmı #15 bistüri ile açılır braket felp içindeki ‘pencereden’ ilerler Palatal flep bundan sonra 4-0 sutur ile orijinal pozisyonunda continuous teknik kullanılarak suture edilir. Ligatür teli veya altın chain brakete takılır ve flepten ark teline uzanır. Bir-iki hafta içerisinde diş hareketine başlanabilir. Diş ankiloz ise hemen kuvvet uygulanmalıdır.
Ortodontik Tedavi Sonrası
Basit palatal gömülülük durumlarında kanin ortodontik müdahale öncesi üzerinin açılması sonucu palatinalde parsiyel olarak sürer. Bir çok vakada, dişin kronuna ataçman bondlanabilir. Eğer diş yeterince sürmişse kanini lateral olarak dental arka kademeli sürdürülmesi için elastomerik chain kullanılabilir. Bu süre içinde ark distorsiyonunu engellemek için esnek olmayan köşeli paslanmaz çelik tel kullanılmalıdır.
Kanin ağzın tavanı yakınında gömülü kalmışsa, dişin direk olarak arka hareket ettirilmesi güçtür. Bu gibi durumlarda dişi öncelikle oral kaviteye sürdürmek ve daha sonra ark teline bağlamak daha avantajlı olur. Erüpsiyon prosesi için molarları birleştiren TPA uygun ankrajın sağlar. Felksible spring veya loop transpalatal bara eklenebilir. Bu ataçman sürmenin vertikal yönünü sağlamak için aktive edilir.
Diş yeterince sürdüğünde maksiller ark teline bağlanabilir ve dental arka lateral olarak hareket ettirilir. Bu proses sırasında orijinal ark genişliğinin korunması da önemli bir noktadır. Kanini lateral olarak hareket ettirmek için birçok seçenek mevcuttur. Elastomerik chain veya elastik thread’in bağlaması kolaydır ve kanini pozisyonuna getirmek için yeterli kuvvet sağlarlar. Chain veya thread’in dezavantajı bu materyallerin ürettiği kuvvetin kademeli olarak azalması ve bunun sonucu elastik modüllerin sıklıkla değiştirilmesinin gerekmesidir. Diş arktaki uygun konumuna yaklaşdıkça, iki ark teli kanini pozisyonuna hareket ettirmek için kullanılabilir. Nikel titanyumdan yapılmış esnek yardımcı tel köşeli tele ek olarak kullanılabilir. Yardımcı tel diş normal konumuna getirilirken transpalatal genişliğin değişmemesine de neden olur.
Kanin arka getirildikten sonra radyograf alınmalıdır. Kök ve kronun final pozisyonu köşeli tel yerleşimini gerektirmektedir. Eğer diş palatinalden hareket ettiriliyorsa, genellikle yetersiz labial kron torku vardır. Uygun tork ve angulasyon auxillary tork springleri ve köşeli ark telleri kullanılarak verilir.
MANDİBULAR İKİNCİ PREMOLAR
Etyoloji
Mandibulada en çok gömülü kalan diş 3.molardır, bunu ikinci premolar ve ikinci molar takip eder. İkinci premoların gömülü kalmasının nedeni muhtemelen dişin germinin gelişimi sırasında idiopatik rotasyonudur. Dişin germi kök oluştukça kendiliğinden dikleşmiyorsa, sonuçta horizontal olarak gömülü kalacaktır. B durumda, dişin cerrahi olarak üzerinin açılması ve ortodontik olarak pozisyonlandırılması gerekir.
Diş Teli Tedavisi Öncesi
Ortodontik tedavinin başlangıcından önce, ikinci süt molar gömülü ikinci premoların sürmesinin sağlanması için çekilmelidir. Bazı durumlarda, premolar süt dişinin çekimine bağlı olarak spontan sürebilir. Ortodontik tedavi geciktirilirse, mandibular yer tutucu birinci moların pozisyonunu idame ettirmelidir. Eğer ikinci premoların sürdürülmesi için ortodontik tedavi gerekiyorsa, genellikle tüm dişlerin sürmesinin beklenmesi önerilir. Ayrıca, ikinci premoların köklerinin tamamen oluşması da avantajlıdır. İkinci premolarlar gömülü olduğunda genellikle kök oluşumu da gecikmiştir.
Preoperatif ortodontik fazda ikinci premolar için yeterli yer sağlanması gereklidir. Kontralateral ikinci premolar diş boyutu için rehber olarak kullanılabilir. Eğer her iki premolar da gömülü ise, ikinci premolarlar genellikle 0.5-1 mm birinci premolarlardan daha geniştir. Yeterli yer elde edildikten sonra, hasta dişin üzerinin açılması için cerraha yönlendirilir.
Cerrahi
İkinci premolarlar genellikle palpasyonla lokalize edilebilir. Sıklıkla mandibular korpusun lingual yüzeyinde gömülü kalırlar. Diş palpe edilemezse oklüzal radyograf veya iki farklı açılı radyograf kesin konumunu belirlemek için kullanılmalıdır. Diş lingualde gömülü kaldığında, kaninden ikinci moların mezialine kadar tam kalınlık lingual flep kaldırılır .Gömülü diş yandaki dişlerin apiklellerine yakında konumlandığında vertikal insizyonlar gerekir. Dişin en geniş boyutuna göre yeterli genişlikte boşluk oluşturmak için kemik kaldırılır. Cerrah ilerlerken çok dikkatli olmalıdır çünkü diş lingualde gömülü ise genellikle birinci moların kökleri yakınında (dehisense neden olarak) lokalize olur. Braket ve/veya chain yerleştirilir ve ark teline bağlanır Lingual flep orijinal pozisyonunda konumlandurılır. Flep üzerinde insizyon yapılarak dişin üzeri parsiyel olarak açık bırakılabilir. ‘Flebin manipülasyonu’ dişin sürdürülmesi için gerekli mekaniklerin kullanılmasına olanak sağlar. Eğer premolar alveol içinde gömülü ise kapalı erüpsiyon tekniği kullanılabilir.
Ortodontik Tedavi Sonrası
Genellikle ikinci premoların kronu alveol içinde veya lingual yüzeye doğru durur. Diş lingualde konumlanıyor ise kron üzeri açıldıktan sonra görülebilir. Bu durumda, krona braket yerleştirilmelidir. Dişi pozisyonuna almak için elastomerik chain veya elastik thread kullanılabilir. Eğer diş alveol içinde ise kapalierüpsiyon tekniği kullanılmalıdır. Diş ataçmanlar yerleştirildikten sonra görünür hale gelmeyecektir. Tel veya chain alveolar ridge’in kreti hizasında gingivada uzanmalıdır. Bu durumda dişi kret boyunca sürdürmek için Ballista spring kullanılır. Diş dental arkta pozisyolandığında radyograf alınmalıdır. Bazı durumlarda, ikinci premoların kökü dilaseredir. Dişin kökünün angulasyonu belirlenmeli böylece diş birinci premolar ve molar arasında uygun olarak konumlandırılmalıdır. Uygun tork ve angulasyonun sağlanması için köşeli ark teli kullanılması gerekmektedir.
MANDİBULAR BİRİNCİ MOLAR
Etyoloji
Etyolojisi bilinmemektedir. Bazı nedenlerle birinci molar sürememektedir. Bazen erüpsiyon eksikliği ankilozla karıtırılabilir buna rağmen bu dişlerin çoğu ankiloze değildir. Önemli olan bu durumda problemin erken teşhisidir. Eğer hasta erken karma dentisyonda görülürse, dişin üzerini açmak ve uygun pozisyonda sürmesini sağlamak mümkündür. Zaman geçtikçe, ikinci moların meziale driftine izin vermek için gömülü kalan 1ç moların çekilmeisi gerekebilir.
Ortodonti Tedavisi Öncesi
Eğer birinci molar oklüzal düzlemin belirgin biçimde altında ise ve sürmesi mümkün değilse çekim gerekebilir. Mandibular orta hatta değişiklik olmaması için lingual ark kullanılabilir. Lateral kesici ile karşı taraftaki molar arasına lingual ark yerleştirmek orta hattaki değişikliği engelleyecektir. Bu yolla posterior dişler daha meziale doğru sürebilir. Tüm dişler sürdüğünde ikinci molar meziale sürebilir ve 1ç moların yerini alır.
Hasta daha erken yaşta görüldüğünde, mandibular 1ç moların üzeri açılabilir ve sürebilir. Buna rağmen gömülü moları sürdürmek için yeterli ankraja sahip olmak gerekir. Preoperatif ortodontik fazda gömülü mandibular 1. moları sürdürmek için maksiller 1. molarlar ankraj olarak kullanılarak karşıt arka stabilize edici apareyin yerleştirilmesi gerekmektedir. Cross-ark ankraj elde etmek için palatal ekspander veya transpalatal ark kullanılabilir. Dişi sürdürmek için ideal yol dişe karşıt arktaki dişlerle elastik veya rubber bant kuvvetleri uygulamaktır. Ekspander veya stabilize edici ark simante edilince, hasta dişin üzerinin açılması için cerraha yönlendirilebilir.
Cerrahi
Mandibular 1.molarların gömülü kalmasına nadiren rastlanır ve uygun olarak üzerlerinin açılması oldukça güçtür. Dişin üzerinin tamamen açılması ve veya diş germlerinin komşu dişlerin zarar görmemesinin sağlanması zordur. Dişin üzerinin açılması sırasında sıklıkla yapılan hatalardan biri dişin süreceği alanın kronun en geniş boyutu miktarınca yeterli açılmamasıdır. Posterior dişlerin ‘çan’ şekli nedeniyle en geniş boyut orta koronal kısımda yer alır.
Bu dişler genellikle alveolün ortasında yer alır; uncovering öncesinde dişin kesin pozisyonunun belirlenmesi için uygun radyograflar alınmalıdır. Kapalı erüpsiyon tekniği kullanılır, ancak dişin şiddetli apikal pozisyonuna bağlı olarak daha geniş flep açılması gerekebilir. Bukkal yöndeki girişi kolaylaştırmak için vertikal insizyonlar kullanılabilir. Mental sinire, germlere ve komşu dişlerin kçklerine zarar vermemek için dikkatli olunmalıdır.
Diş izole edilir ve braketlenir. Brakete krestal insizyonda yer alacak olan chain ligatüre edilir ve ark teline bağlanır. Flep orijinal konumuna getirilir ve sütüre edilir. Diş hareketi bir hafta içinde başlayabilir.
Tel Tedavisi Sonrası
Cerrahi prosedür sonrasında hasta gingival dokudan uzanan bir ataçmana sahip olacaktır. Dişi alveolar ridge’in kreti boyunca sürdürmek önemlidir. Bu yolla diş sürdükten sonra bu bölgede yeterli ateke gingiva bulunacaktır. Genellikle gingiva içinde bir hook bulunur. Bu hooktan palatal ekspander’a veya karşıt arktaki 1. molara rubber bant takılabilir. Çiğneme ve fonksiyon sırasında rubber bantlar gerilir ve diş sürer. Eğer diş hareket etmezse cerrah dişin kronu etrafındaki kemiği yeterince kaldıramamış olabilir. Elastik kuvvetler kullanılarak diş yeterince sürdüğünde, braket yerleştirilebilir. Bu segmentteki komşu posterior süt molarlar bantlanarak veya braketlenerek 1. moların dikleştirilmesinde ankraj olarak kullanılabilir. Dişin sürdürülmesi için kullanılan bu teknik etkilidir ve karşıt arktaki oklüzal düzlemin distorsiyonunu engeller.
MANDİBULAR İKİNCİ MOLAR
Etyoloji
İkinci mandibular molarların gömülü kalması populasyonda yüzde birden daha az görülür. Düzeltilmesi güç bir problemdir. Bazı ikinci molar gömülülükleri spontan olarak oluşabilir ve 3. moların pozisyonuna bağlı olabilir. Gömülülüğün nedeni ikinci moların mezial ve distal köklerinin diferansiyel gelişimine bağlı olabilir. Eğer distal kçk çnce gelişirse 2. moların kronu meziale eğilebilir. İkinci moların gömülü kalması da iatrojenik olarak oluşabilir. Böyle bir gömülülük mandibular arkta ark boyutunun arttırılması girişiminin sonucu olabilir. Bu proses sırasında, mandibular 1ç molar distale eğilebilir ve 2. molar gömülü kalabilir. Her iki durumda da genellikle dişin üzerinin açılması ve ortodontik olarak pozisyonlandırılması gerekir.
Preoperatif Ortodonti
Ortodontik tedavi öncesinde, mandibular 3. molar değerlendirilmelidir. Eğer üçüncü molar erüpsiyon ile çatışırsa veya 2. moların distal hareketini engellerse çekilmeleri gerekebilir. Başka bir varsayım da geçerli olabilir. Eğer ikinci molarlar horizontal olarak gömülü ve sürdürülmesi mümkün değilse ve 3. molarlar uygun pozisyonda ise ikinci molarların çekimi mantıklı olabilir. Bu garanti bir çözüm değildir çünkü bazı durumlarda 3. molarlar da horizontal olarak gömülü olabilir.
İkinci moların pozisyonlandırılması ve ankrajın sağlanması için geri kalan mandibular dişlere ortodontik apareylerin yerleştirilmesi gereklidir. Mandibular dişler sıralanıp stabilize edilince hasta dişin üzerinin açolması için cerraha yönlendirilir.
Cerrahi
Mandibular 2. molarlar genellikle mid-alveolar bölgede gömülüdür. Birinci moların altında ‘kilitli’ kaldıklarında üzerlerinin açılması ve bu şekilde bırakılması gerekir böylece ortodontist dişi sürdürmek için uygun mekanikler kullanabilir. Gösterildiği gibi mezial angulasyona bağlı olarak kapalı erüpsiyon tekniği kullanılamaz. Uygun ekspoz ve ortodontik giriş için teknikte modifikasyon gerekir.
Gingivektomi bu dişlerin bukkal yüzeyinin üzerinin açılması için yeterli değildir. Bu yetersizlik ateke gingivanın bu bölgede genişliğinin az olması ve dişin vestibüldeki mezial angulasyonuna bağlıdır. Bu nedenle, giriş için konservatif lingual flep ve bukkal pedicle flep kaldırılır Kronun üçte ikisini açıkta bırakmak için kemik kaldırılır. Moların lingual/koronal yüzeyinin üzerinin açılması için lingual flep apikal olarak pozisyonlandırılır. Bukkal pedicle flep kronun üçte ikisi açıkta kalacak şekilde apikalde pozisyonlandırılır Bukkal yüzeye dokuyu yerinde tutması ve hipertrofiyi engellemesi için pat yerleştirilir. bir hafta içinde diş braketlenebilir ve diş hareketine başlanabilir.
Postoperatif Ortodonti
Eğer ikinci molar şiddetli olarak meziale eğilmişse dişin bukkal yüzeyine braket yerleştirmek mümkün olmayabilir. Bu durumlarda, braket veya farklı bir ataçman oklüzal veya distal yüzeye yerleştirilebilir. İkinci moları distale itmek için 1. molarlardan spring de kullanılabilir.
Dişin eğilmesi orta dereceli ise braket bukkal yüzeye yerleştirilebilir. Brakete yerleştirilmesi için esnek NiTi teller yararlı olabilir. Bu teller ikinci molarların kademeli dikleştirme hareketi sağlamak için oldukça etkilidir. Aynı şekilde 2. moların hareketi ile çakışmalarının düşünüldüğü durumda 3. molarlarının yakınlığının değerlendirilmesi önemlidir. İkinci moların başlangıç uprightinginden sonra kökün uygun aksiyel inklünasyonunu sağlamak için köşeli teller gereklidir.
POTANSİYEL PROBLEMLER
Hareket Yetersizliği
Dişin üzeri açıldıktan sonra birkaç hafta içinde sürme için ortodontik mekanikler kullanılabilir. Nadiren gömülü diş hareketsiz görülebilir ve ortodontik kuvvete karşı koyabilir. Bu durum intraalveolardan çok palatal gömülülüklerde oluşur.genellikle bu problem geçicidir. Uygun yönde ısrarlı ortodontik kuvvetler genellikle dişi hareket ettirir. Bazı hastalarda, diş harekete direnç göstermeye devam eder. Bu problem olası üç sebebe bağlıdır. Öncelikle uncovering prosedürü sırasında kron etrafında kemik bırakılmış olabilir. Ortodontik kuvvet uygulandığında kronun minesinin çevreleyen kemiği rezorbe edecek biyolojik mekanizma yoktur.diş alveol içinde gömülü kalır. Cerrah için kronun geçişine izin verecek açıklığın oluşmasını sağlayacak yeterli kemik kaldırılması önemlidir.
Diş hareketinin yetersizliğinin olası sebeplerinden ikincisi uygun olmayan ortodontik mekaniklerin kullanılmasıdır. Gömülü bir diş alveol içindeki angulasyonu nedeniyle lateral hareketlere direnç gösterebilir. Bu problem için çözüm öncelikle dişi oral kaviteye sürdürmektir. Ekstrüziv mekanikler kemik rezorpsiyonu gerektirmez. Eğer diş öncelikle oral kaviteye sürdürülürse pozisyonuna daha kolay hareket ettirilebilir.
Hareketsizlik için olası üçüncü sebep ankilozdur. Nadir olmasına rağmen gömülü dişin ankilozuna rastlanabilir. Dişin üzeri açıldığında cerrah için dişin mobilitesini test etmek önemlidir. Eğer gömülü diş mobil ise kuvvetin yönü doğru olduğunda diş muhtemelen sürer. Mobil değilse ankiloz olabilir ve alveolü içinde lükse edilmesi gerekir. Bazı ankiloze dişler hala hareket etmeyebilir ve çekimi gerekebilir.
Ortodontik finishing sırasında potansiyel relapsı önlemek için gömülü dişin köklerinin doğru pozisyonlandırılması oldukça önemlidir. Palatinalde gömülü kanin alveol krete doğru lateral olarak hareket ettiğinde kök genellikle palatinaya doğru eğilir. Aparey çıkarıldıktan sonra kök aynı pozisyonda kalırsa kron crossbite olacak şekilde palatinale doğru migrasyon gösterir. Bu nedenle ortodontik finishing aşamasında kökü labiale doğru eğmek önemlidir. Bu hareket köşeli ark telleri veya tork springleri ile verilebilir. Ancak bu aşama kademeli olarak gerçekleştirilmelidir. Eğer kanin kökü labiale hızla hareket ettirilirse, labial kret marjininde dehisens oluşabilir. Doku bu defekt üzerinde ince ise sement açığa çıkacak şekilde dişeti çekilebilir. Bu durumlarda, hastaya çekilmeyi önlemek için gingival greft önermek gerekebilir.
Bazı durumlarda, gömülü dişi çekmek dişi arka almaya çalışmaktan daha akıllıca olabilir. Buna nadiren rastlansa da palatinada gömülü kaninlerde, horizontal gömülü mandibular kanin ve ikinci molarlarda görülebilir. Eğer maksiller kanin palatinada derin horizontal gömülü ise ve hastanın maksiller dişlerinde şiddetli çapraşıklık mevcutsa 1. premolar yerine gömülü kaninin çekilmesi daha mantıklıdır. Birinci premolar çekim kararının doğru olması için restore edilmemiş ve çürük olmamalı, uygun kök formuna sahip ve uygun pozisyonda olmalıdır.
Mandibular arkta horizontal gömülü ikinci moların sürdürülmesi zor olabilir. Eğer iyi durumda 3. molar varsa 2.moların çekilmesi mantıklı olabilir. Bu çekim 3. molarların uygun konumlanacağını garantilemez. Nadiren, 3. molarlar meziale eğilebilir ve ortodontik uprighting gerektirebilir.
Bazen palatal gömülü kanin maksiller santral veya lateralin köküne yaslanıp sıkışabilir. Bu hastaların bazılarında gömülü kronun bu yakınlığı keser köklerinin rezorpsiyonuna neden olabilir. Bu durumda keserlerin köklerinden gömülü dişin kronunu uzaklaştırmak için geliştirilen mekanikler önemlidir. Genellikle gömülü diş uygun biçimde pozisyonlandırıldıktan ve ortodontik tedavi tamamlandıktan sonra kök rezorpsiyonu duracaktır. Eğer etkilenen keserin kökü belirgin olarak kısalmadıysa fonksiyon görecektir.
Sıklıkla karşılaşılan bir soru 3. molarların gömülü 2. moların üzerinin açılması sırasında çekilip çekilmeyeceğidir. İçinci molarların sürmesi için yeterli yer mevcutsa uncovering sırasında çekilebilirler buna rağmen olası dezavantajlar mevcuttur. Travma miktarı ve postoperatif rahatsızlık daha fazla olacaktır ve ikinci moların braketlenmesini geciktirebilir. İkinci olarak iki dişte zor konumda gömülü ise flep kaldırılmak komplike olabilir. İkinci molar flepin önemli ölçüde apikalde konumlandırılmasını gerektirir buna rağmen 3. molar alanında primer kapanma gerekir. Bu iki yakın flep birlikte uygulanamaz. Primer amaç ikinci moların yeterince üzerinin açılmasıdır. Üçüncü molarların ortodontik tedavi tamamlandıktan sonra çekilmesi mantıklı olabilir.
Cerrahi Komplikasyonlar
Gömülü dişlerin üzeri açılırken en sık karşılaşılan problem yanlış teknik kullanımıdır. Uygun olmayan cerrahi komplike olabilir ve ortodontik hareket gerçekleşemeyebilir. Yetersiz flep kaldırılması veya ‘güvercin deliğinden’ operasyon yapılması komşu dişlerin kök veya kron harabiyetine, yetersiz veya fazla kemik kaldırılmasına, yetersiz izolasyona ve braketin iyi yapıştırılamamasına neden olur. Uygun olmayan teknik ateke gingiva kaybı ve ataçmanın hasarına neden olabilir. Ayrıca en sık uygun olmayan durumda yapılmaya kalkışılan gingivektomide olduğu gibi estetik olmayan gingival görünüme neden olabilir.
Labial gömülülüklerin üzerinin açılmasında en sık kullanılan teknik apikale pozisyone fleptir. Bu teknik bazı labial gömülü dişlere uygun olsa da (transpoze labial gömülülük)kapalı flep erüpsiyon tekniği labial ve midalveolar gömülülükler için seçilen prosedürdür. Apikale flep doğru uygulanamazsa aşağıdaki problemler oluşabilir:
- bu teknik dişeti çekilmesi ve kontralateral gömülü olmayan dişle karşılaştırıldığında düzgün olmayan gingival marjin riski taşır.
- nazal spina yakınında lokalize gömülü kalan dişlerin üzerinin açılıp bırakılması çmkansızdır.
- bu teknik çok derinde (high) veya laterale displase gömülü dişlerde kullanıldığında, vertikal insizyon alanında aksesuar frenlum (frena) oluşabilir ve bazı hastalarda relaps gözlenir.
Kapalı flep erüpsiyon tekniği genellikle en iyi estetik sonuçları sağlar.
Eğer yanlış uygulanırsa kapalı flep erüpsiyon tekniği iki potansiyel probleme yol açabilir. İlk olarak uygun izolasyon ve bonding tekniği uygulanmadığında braket veya chain kopabilir. İkinci olarak uygun olamayan ortodontik mekanikler kullanıldığında mukogingival problemle sonuçlanabilir. Eğer diş mukozada veya mukogingival sınıra çok yakın sürerse yetersiz ateke gingivaya sahip olabilir. Bu problem dişi kretin ortasından sürdürmek için Ballista spring kullanılmasıyla elimine edilebilir. Doğru kullanılırsa bu teknik normal erüpsiyon paternini taklit edebilir, potansiyel dişeti çekilmesini elimine edebilir ve yeterli ateke gingivanın kalmasına izin verir.
Palatinalde gömülü kaninler için preortodontik uncovering tekniğinin mükemmel bir teknik olduğu kanıtlanmıştır. Diğer yaklaşımlarla karşılaştırıldığında, ortodontistin dişi uygun pozisyona alması için belirgin olarak daha az zaman gerektirmektedir. Dişi sürdürmek için ankraj alınan dişler için de daha az travmatiktir. Komşu dişlerin köklerine zarar verildiği durumlar da nadirdir.
Preortodontik uncovering tekniği ile ilgili problemler cerrahiyi takip eden dönemde yoğunlaşır. Postoperatif iyileşme periyodu daha yavaş ve daha rahatsızlık vericidir. Bazı dişler palatak flepin daha geniş, derin olmasını ve flepin üzerinde açıklık bırakılmasını gerektirir bu tip cerrahi prosedür cerrahi sırasında ve sonrasında kanama problemlerine neden olabilir. ‘Gray area’daki dişlerin (i.e. damağın tavanına yakın ve derininde gömülü)ilk birkaç hafta sırasında üzerinin açık bırakılması daha güçtür. Bazen doku marjinlerinin degranülasyonunu ve patın doku epitelize olana dek tekrar yerleştirilmesini gerektirirler. Daha da önemlisi kronun etrafından yeterince kemik kaldırılmadığında diş sürmeyecektir.
Bazı dişler o kadar derinde gömülüdür ki ortodontik olarak sürdürmek imkansızdır. Bazen dişin çekilmesi gereksiz cerrahi ve ortodontik travma yaratılmasına tercih edilir. Bu durumlar genellikle uygun kayıtlarla ve ortodontistle konsültasyon ile teşhis edilebilir.
Uygun fotoğraflar alınması, gömülü dişin doğası ve pozisyonu ile ilgili notlar alınması cerrahın sorumluluğudur. Bu bilgiler ortodontiste dişi sürdürmesi için yardımcı olacak ve tedaviyi oldukça kolaylaştıracaktır.
NOT: Ankara ilinde gömük dişleri ortodontik tedaviler ile sürdürme fiyatları için lütfen ortodontistinizden randevu alınız ve muayene olunuz. TDB 2016 ücret tarifesinden de Ankara ortodonti fiyatları konusunda bilgi edinebilirsiniz.
Kaynak: Mc Namara